2. Cryolipolyse Intake Formulier

Intake formulier voor cryolipolyse behandelingen. Zorgvuldige screening is noodzakelijk voor uw veiligheid.

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Man Vrouw

Leeftijd *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Lengte (cm) *

Gewicht (kg) *

BMI

Bent u zwanger? *

Ja Nee

Geeft u borstvoeding? *

Ja Nee

Heeft u diabetes? *

Ja Nee

Heeft u een hartaandoening? *

Ja Nee

Heeft u bloedstollingsproblemen? *

Ja Nee

Heeft u huidaandoeningen in behandelgebied? *

Ja Nee

Heeft u eerder cryolipolyse gehad? *

Ja Nee

Welke medicatie gebruikt u?

Bekende allergieën

Andere medische aandoeningen

Reden voor cryolipolyse *

Gewenste behandelgebieden *

Buik Flanken Rug Dijen Armen Kin Anders

Wat zijn uw verwachtingen? *

Eerder resultaat andere behandelingen

Foto voor behandeling Toegestaan: JPG, PNG. Mobiele camera ondersteund.

Overige opmerkingen

Ik ben geïnformeerd over mogelijke risicos en bijwerkingen * Ja

Ik begrijp dat er geen garantie op resultaat wordt gegeven * Ja

Ik zal de nazorg instructies opvolgen * Ja

Ik geef toestemming voor het maken van voor/na fotos Ja

Alle verstrekte informatie is naar waarheid ingevuld * Ja

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden * Ja

Datum *

Naam voor handtekening *

Handtekening *