3. After Care Formulier
Aftercare formulier na chirurgische ingrepen voor optimale herstel en eindresultaat.
Persoonlijke gegevens
Ingreep gegevens
Nazorg gegevens
Akkoord verklaring
Voornaam
*
Achternaam
*
Geslacht
Man
Vrouw
Leeftijd
Telefoon
*
Email
*
Lengte
Gewicht
← Vorige
Tab 1 van 4
Volgende →
Datum van ingreep
Naam kliniek
*
Naam arts
*
Type ingreep
Te behandelen zones
*
Hoeveel huid en vet wordt/is er verwijderd
Bijzonderheden tijdens ingreep
*
← Vorige
Tab 2 van 4
Volgende →
Aantal dagen na ingreep
*
Pijn score
*
Draagt u compressiekledij?
*
Heeft u allergiën
Gebruikt u medicatie
Doel van massage/nazorg en opmerkingen
*
← Vorige
Tab 3 van 4
Volgende →
Alle gegevens zijn naar waarheid ingevuld
*
Ja
ik geef toestemming voor fotos (onherkenbaar)
*
Ja
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
*
Ja
Datum
Volledig naam
*
Uw handtekening
*
Wissen
← Vorige
Tab 4 van 4
Volgende →
Formulier Verzenden