1. Intake Formulier

Intake formulier voor massage behandelingen. Vul alle velden volledig in voor een veilige behandeling.

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Man Vrouw Anders

Leeftijd *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Lengte (cm) *

Gewicht (kg) *

Gebruikt u vitamines/supplementen?

Gebruikt u medicatie

Heeft u fillers of botox gehad? *

Heeft u liposuctie gehad?

Heeft u metalen implantaten/piercings/spiraal?

Bent u zwanger of probeert u zwanger te worden? *

Ja Nee

Geeft u borstvoeding? *

Ja Nee

Heeft u een hartaandoening? *

Ja Nee

Heeft u hoge/lage bloeddruk? *

Ja Nee

Heeft u spataderen? *

Ja Nee

Gebruikt u bloedverdunners? *

Ja Nee

Heeft u huid problemen?

Doel van massage/nazorg en opmerkingen *

Alle gegevens zijn naar waarheid ingevuld * Ja

ik geef toestemming voor fotos (onherkenbaar) * Ja

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden * Ja

Datum *

Volledig naam *

Handtekening *